卒中一級預(yù)防指南
發(fā)布時(shí)間：2022-07-14 10:05:29 | 來源：【《BMD國際醫(yī)訊》 2022-07-13 10:12 發(fā)表于上海】
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美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會醫(yī)護(hù)人員指南
美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會推薦本指南作為神經(jīng)?？乒ぞ?/span>
背景與目的：
美國每年約61萬首次卒中發(fā)??；640萬美國人是卒中幸存者。每年導(dǎo)致13.4萬人死亡，是美國僅次于心臟病和癌癥的第三大死因。從1988年到1997年，卒中住院率增長了18.6%，卒中住院總?cè)藬?shù)增長了38.6%。卒中成本估計(jì)為737億美元，20%的幸存者在3個(gè)月后需要機(jī)構(gòu)護(hù)理，15%至30%的人永久殘疾。與沒有健康生活方式的人相比，那些擁有健康生活方式的人首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)要低80%。卒中一級預(yù)防指南概述了卒中危險(xiǎn)因素的證據(jù)，為降低首次卒卒中險(xiǎn)提供循證建議。
指南的簡介
遺傳因素
●獲得家族史有助于確定卒卒中險(xiǎn)增加的人群（IIa類；證據(jù)等級a）。
●不建議對一般人群進(jìn)行基因篩查以預(yù)防首次卒中（III級；證據(jù)等級C）。
●對于具有罕見卒中遺傳原因（IIb級；證據(jù)等級C）的患者，可考慮轉(zhuǎn)診進(jìn)行遺傳咨詢。
●對易患卒中的某些遺傳?。ㄈ鏔abry病和酶替代療法）的治療可能是合理的，但尚未證明可降低卒卒中險(xiǎn)，其有效性尚不清楚（IIb類；證據(jù)水平C）。
●當(dāng)考慮此時(shí)開始他汀類藥物治療時(shí)，不建議在使用他汀類藥物的情況下篩選有肌病風(fēng)險(xiǎn)的患者（III級；證據(jù)等級C）。
●不建議對1例SAH或顱內(nèi)動脈瘤患者的未破裂顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行無創(chuàng)篩查（III級；證據(jù)等級C）。
●顱內(nèi)未破裂動脈瘤的無創(chuàng)篩查≥2 SAH或顱內(nèi)動脈瘤的一級親屬可能是合理的（IIb級；證據(jù)級別C）。
●不建議對與動脈瘤相關(guān)的孟德爾病突變攜帶者進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤的普遍篩查（III級；證據(jù)級別C）。
●可考慮對ADPKD患者和1名或1名以上ADPKD和SAH親屬或顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行無創(chuàng)篩查（IIb級；證據(jù)等級C）。
●可考慮對頸部纖維肌發(fā)育不良患者未破裂顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行無創(chuàng)篩查（IIb類；證據(jù)等級C）。
●此時(shí)不建議根據(jù)藥理學(xué)原理服用維生素K拮抗劑（III級；證據(jù)C級）。
記錄充分且可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素
高血壓病
●根據(jù)JNC 7報(bào)告，建議定期進(jìn)行BP篩查和適當(dāng)治療，包括生活方式調(diào)整和藥物治療（I級；證據(jù)級別A）。
●收縮壓應(yīng)達(dá)到<140 mm Hg的目標(biāo)，舒張壓應(yīng)達(dá)到<90 mm Hg的目標(biāo)，因?yàn)檫@些水平與較低的卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（I級；證據(jù)a級）。高血壓合并糖尿病或腎臟疾病患者的血壓目標(biāo)是<130/80 mm Hg（I類；證據(jù)等級A）。
吸煙
●不吸煙者戒煙和當(dāng)前吸煙者戒煙的建議基于流行病學(xué)研究，這些研究顯示吸煙與缺血性卒中和SAH（I類；證據(jù)等級B）之間存在一致和壓倒性的關(guān)系。
●雖然缺乏避免環(huán)境煙草煙霧可減少卒中事件的數(shù)據(jù)，但根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示卒卒中險(xiǎn)增加以及避免對其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，避免暴露于環(huán)境煙草煙霧是合理的（IIa類；證據(jù)等級C）。
●應(yīng)在每次遇到患者時(shí)討論煙草使用狀況。使用多模態(tài)技術(shù)，包括咨詢、尼古丁替代和口服戒煙藥物，可以作為整體戒煙策略的一部分。應(yīng)在每次遇到患者時(shí)說明煙草使用狀況（I類；證據(jù)B級）。
糖尿病
●建議將1型或2型糖尿病患者的血壓控制作為JNC 7指南中反映的綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃的一部分（I級；證據(jù)級別a）。
●使用ACEI或ARB治療成人糖尿病患者的高血壓是有用的（I類；證據(jù)級別A）。
●建議使用他汀類藥物治療成人糖尿病患者，尤其是那些有其他危險(xiǎn)因素的患者，以降低首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I級；證據(jù)級別a）。
●對于糖尿病患者（IIb級；B級證據(jù)），可考慮使用貝特類單藥治療以降低卒卒中險(xiǎn)。
●在糖尿病患者的他汀類藥物中添加貝特酸鹽對于降低卒卒中險(xiǎn)（III級；證據(jù)B級）不有用。
●在糖尿病患者的他汀類藥物中添加貝特酸鹽對于降低卒卒中險(xiǎn)（III級；證據(jù)B級）不有用。
●阿司匹林對降低糖尿病患者卒卒中險(xiǎn)的益處尚未得到令人滿意的證明；然而，服用阿司匹林在心血管疾病高危人群中可能是合理的（IIb級；證據(jù)B級）。
血脂異常
●除了NCEP指南中反映的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)的治療性生活方式改變外，還建議使用HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）藥物進(jìn)行治療，以一級預(yù)防冠心病或某些高危條件（如糖尿?。┗颊叩娜毖宰渲校↖類；證據(jù)等級A）。
●纖維酸衍生物可考慮用于高甘油三酯血癥患者，但其預(yù)防缺血性卒中的療效尚未確定（IIb類；證據(jù)等級C）。
●煙酸可考慮用于低HDL膽固醇或高脂蛋白（a）的患者，但其在這些患者中預(yù)防缺血性卒中的療效尚未確定（IIb類；證據(jù)水平C）。
●對于他汀類藥物不能達(dá)到目標(biāo)LDL膽固醇或不能耐受他汀類藥物的患者，可考慮使用其他降脂治療，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合物、煙酸和依折麥布，但這些療法在降低卒卒中險(xiǎn)方面的有效性尚未確定（IIb類；證據(jù)級別C）。
心房顫動
●ACC/AHA實(shí)踐指南提供了降低各種心臟病患者卒卒中險(xiǎn)的策略，包括瓣膜性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死。
●不建議在無神經(jīng)疾病或特定心臟原因的情況下篩查心臟疾病，如PFO（III級；證據(jù)等級a）。
●對于ST段抬高后合并左心室壁血栓或左心室無運(yùn)動節(jié)段的MI患者，服用華法林預(yù)防卒中是合理的（IIa級；證據(jù)級別A）。
●無癥狀頸動脈狹窄患者應(yīng)通過適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒退幬镏委煟↖級；證據(jù)等級C）篩選其他可治療的卒中危險(xiǎn)因素。
●選擇無癥狀患者進(jìn)行頸動脈血運(yùn)重建應(yīng)以評估共病情況和預(yù)期壽命以及其他個(gè)體因素為指導(dǎo)，并應(yīng)包括在了解患者偏好（I類；證據(jù)等級C）的情況下，對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行徹底討論。
●除非有禁忌，否則建議將阿司匹林與CEA聯(lián)合使用，因?yàn)榘⑺酒チ肿鳛榭寡“逅幬镌谒幸玫腃EA試驗(yàn)中使用（I類；證據(jù)等級C）。
●預(yù)防性CEA（發(fā)病率和死亡率<3%）可用于高度選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者（血管造影最低60%，經(jīng)驗(yàn)證的多普勒超聲最低70%）（IIa級；證據(jù)級別A）。值得注意的是，根據(jù)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)的益處現(xiàn)在可能比預(yù)期的要低，并且由于藥物治療的臨時(shí)進(jìn)展，所引用的3%并發(fā)癥發(fā)生率閾值可能很高。
●預(yù)防性頸動脈支架植入術(shù)可考慮在高度挑選的患者無癥狀頸動脈狹窄(≥血管造影術(shù)60%，≥經(jīng)驗(yàn)證的多普勒超聲檢查為70%，或≥當(dāng)狹窄程度為50%～69%時(shí)，CT血管造影或MRA診斷正確率為80%。血運(yùn)重建相對于目前單獨(dú)的藥物治療的優(yōu)勢尚未得到充分證實(shí)（IIb類；證據(jù)級別B）。
●CAS作為CEA替代方案在無癥狀患者中的有效性尚不確定（IIb類；證據(jù)等級C）。
●不建議進(jìn)行無癥狀頸動脈狹窄的人群篩查（III級；證據(jù)等級B）。
無癥狀頸動脈狹窄
●ACC/AHA實(shí)踐指南提供了降低各種心臟病患者卒卒中險(xiǎn)的策略，包括瓣膜性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死。
●不建議在無神經(jīng)疾病或特定心臟原因的情況下篩查心臟疾病，如PFO（III級；證據(jù)等級a）。
●對于ST段抬高后合并左心室壁血栓或左心室無運(yùn)動節(jié)段的MI患者，服用華法林預(yù)防卒中是合理的（IIa級；證據(jù)級別A）。
●無癥狀頸動脈狹窄患者應(yīng)通過適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒退幬镏委煟↖級；證據(jù)等級C）篩選其他可治療的卒中危險(xiǎn)因素。
●選擇無癥狀患者進(jìn)行頸動脈血運(yùn)重建應(yīng)以評估共病情況和預(yù)期壽命以及其他個(gè)體因素為指導(dǎo)，并應(yīng)包括在了解患者偏好（I類；證據(jù)等級C）的情況下，對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行徹底討論。
●除非有禁忌，否則建議將阿司匹林與CEA聯(lián)合使用，因?yàn)榘⑺酒チ肿鳛榭寡“逅幬镌谒幸玫腃EA試驗(yàn)中使用（I類；證據(jù)等級C）。
●預(yù)防性CEA（發(fā)病率和死亡率<3%）可用于高度選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者（血管造影最低60%，經(jīng)驗(yàn)證的多普勒超聲最低70%）（IIa級；證據(jù)級別A）。值得注意的是，根據(jù)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)的益處現(xiàn)在可能比預(yù)期的要低，并且由于藥物治療的臨時(shí)進(jìn)展，所引用的3%并發(fā)癥發(fā)生率閾值可能很高。
●預(yù)防性頸動脈支架植入術(shù)可考慮在高度挑選的患者無癥狀頸動脈狹窄(≥血管造影術(shù)60%，≥經(jīng)驗(yàn)證的多普勒超聲檢查為70%，或≥當(dāng)狹窄程度為50%～69%時(shí)，CT血管造影或MRA診斷正確率為80%。血運(yùn)重建相對于目前單獨(dú)的藥物治療的優(yōu)勢尚未得到充分證實(shí)（IIb類；證據(jù)級別B）。
●CAS作為CEA替代方案在無癥狀患者中的有效性尚不確定（IIb類；證據(jù)等級C）。
●不建議進(jìn)行無癥狀頸動脈狹窄的人群篩查（III級；證據(jù)等級B）。
鐮狀細(xì)胞病
●患有SCD的兒童應(yīng)從2歲開始接受TCD篩查（I級；證據(jù)B級）。
●雖然最佳的篩查間隔尚未確定，但對年齡較小的兒童和TCD速度異常臨界的兒童進(jìn)行更頻繁的篩查是合理的，以檢測高危TCD干預(yù)指征的發(fā)展（IIa級；證據(jù)級別B）。
●輸血治療（將血紅蛋白S從基線水平>90%降低到<30%）對于降低卒卒中險(xiǎn)升高（I級；證據(jù)B級）兒童的卒卒中險(xiǎn)是有效的。
●在進(jìn)一步研究之前，可能需要繼續(xù)輸血，即使在TCD速度恢復(fù)正常的患者中也是如此（IIa類；證據(jù)等級B）。
●對于不能或不愿意接受常規(guī)紅細(xì)胞輸注治療的卒中高危兒童，考慮羥基脲或骨髓移植（IIb類；證據(jù)等級C）可能是合理的。
●尚未建立MRI和MRA標(biāo)準(zhǔn)來選擇使用輸血進(jìn)行一級卒中預(yù)防的兒童，因此不建議使用這些試驗(yàn)替代TCD（III級；證據(jù)B級）。
●成人SCD應(yīng)評估已知的卒卒中險(xiǎn)因素，并根據(jù)本聲明中的一般指南（I類；證據(jù)等級A）進(jìn)行管理。
絕經(jīng)后激素治療
●激素治療（CEE加或不加MPA）不應(yīng)用于絕經(jīng)后婦女卒中的一級預(yù)防（III級；證據(jù)級別A）。
●血清，如雷洛昔芬、他莫昔芬或替勃龍，不應(yīng)用于卒中的一級預(yù)防（III級；證據(jù)等級A）。
口服避孕藥
●OCs在有其他危險(xiǎn)因素（如吸煙、既往血栓栓塞事件）的婦女中可能有害（III類；證據(jù)級別C）。
●對于那些選擇使用OCs（盡管使用OCs的風(fēng)險(xiǎn)增加）的患者，針對卒卒中險(xiǎn)因素的積極治療可能是合理的（IIb類；證據(jù)等級C）。
飲食與營養(yǎng)
●如報(bào)告《美國人膳食指南》所示，減少鈉攝入量和增加鉀攝入量可降低血壓（I級；證據(jù)A級）。
●短跑式飲食，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂乳制品的消耗，減少飽和脂肪，也能降低血壓，推薦（I類；證據(jù)等級A）。
●富含水果和蔬菜并因此富含鉀的飲食是有益的，并且可能降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I類；證據(jù)B級）。
身體不活動
●建議增加體力活動，因?yàn)樗c降低卒卒中險(xiǎn)相關(guān)（I級；證據(jù)B級）。
●2008年美國體力活動指南得到認(rèn)可，并建議成年人每周至少進(jìn)行150分鐘（2小時(shí)30分鐘）中等強(qiáng)度的有氧體力活動，或每周進(jìn)行75分鐘（1小時(shí)15分鐘）高強(qiáng)度有氧體力活動（I級；證據(jù)等級B）。
肥胖與體脂分布
●在超重和肥胖者中，建議將體重減輕作為降低血壓的一種手段（I級；證據(jù)等級a）。
●在超重和肥胖者中，減重作為降低卒卒中險(xiǎn)的一種手段是合理的（IIa級；證據(jù)B級）。
記錄不充分或潛在可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素
偏頭痛
●由于偏頭痛頻率較高與卒卒中險(xiǎn)相關(guān)，因此降低偏頭痛頻率的治療可能是合理的，盡管沒有數(shù)據(jù)表明這種治療方法會降低首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)（IIb類；證據(jù)等級C）。
代謝綜合征
●建議對代謝綜合征的各個(gè)成分進(jìn)行管理，包括NCEP ATP III和JNC 7中反映的生活方式措施（即運(yùn)動、適當(dāng)減肥、正確飲食）和藥物治療（即降血壓、降脂、血糖控制和抗血小板治療的藥物），以及本指南其他章節(jié)中認(rèn)可或指出的。（有關(guān)每項(xiàng)建議的證據(jù)類別和級別，請參閱相關(guān)章節(jié)。）
●改善胰島素抵抗綜合征以降低卒卒中險(xiǎn)的藥物的有效性尚不清楚（IIb級；證據(jù)C級）。
酒精消耗量
●出于許多健康考慮，建議通過美國預(yù)防服務(wù)工作隊(duì)2004年建議聲明中所述的既定篩查和咨詢策略減少或消除酗酒者的酒精消費(fèi)（I類；證據(jù)等級A）。
●對于選擇飲酒的人≤男士和女士每天2杯≤非妊娠婦女每天喝1杯可能是合理的（IIb類；證據(jù)等級B）。
藥物濫用
●對于藥物濫用患者（IIa類；證據(jù)級別C），轉(zhuǎn)介到適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘呛侠淼摹?/span>
睡眠呼吸紊亂
●由于SDB與其他血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病發(fā)病率相關(guān)，因此建議通過詳細(xì)的病史和（如有必要）特定的檢測來評估SDB，特別是對于腹部肥胖、高血壓、心臟病或耐藥高血壓（I類；證據(jù)等級a）患者。
●治療睡眠呼吸暫停以降低卒卒中險(xiǎn)可能是合理的，盡管其有效性尚不清楚（IIb級；證據(jù)級別C）。
高同型半胱氨酸血癥
●在高同型半胱氨酸血癥患者中，可能考慮使用B復(fù)合維生素，吡哆醇（B6），鈷胺（B12）和葉酸來預(yù)防缺血性卒中，但其有效性尚未完全確定（IIb類；證據(jù)水平B）。
●對于高Lp（a）患者，使用煙酸預(yù)防缺血性卒中可能是合理的，但其有效性尚未得到很好的證實(shí)（IIb類；證據(jù)級別B）。
高凝狀態(tài)
●基因篩查檢測遺傳性高凝狀態(tài)對于預(yù)防首次卒中的有效性尚不明確（IIb類；證據(jù)等級C）。
●對于遺傳性或獲得性血栓形成的無癥狀患者，一級預(yù)防卒中的特異性治療的有效性尚不明確（IIb類；證據(jù)等級C）。
●低劑量阿司匹林（81 mg/d）不適用于aPL持續(xù)陽性（III級；證據(jù)B級）患者的一級卒中預(yù)防。
炎癥與感染
●在無CVD的患者中測量炎癥標(biāo)志物（如hs-CRP或Lp-PLA2）可被認(rèn)為是識別卒卒中險(xiǎn)增加的患者，盡管其有效性（即在常規(guī)臨床實(shí)踐中的有用性）尚未得到充分證實(shí)（IIb類；證據(jù)水平B）。
●慢性炎癥性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應(yīng)被視為卒卒中險(xiǎn)增加（I級；證據(jù)B級）。
●不建議使用抗生素治療慢性感染作為預(yù)防卒中的手段（III級；證據(jù)級別a）。
●可以考慮使用他汀類藥物治療hs-CRP升高的患者以降低卒卒中險(xiǎn)（IIb級；證據(jù)級別B）。
●年度流感疫苗接種可用于卒卒中險(xiǎn)患者（IIa級；證據(jù)B級）。
阿司匹林用于卒中一級預(yù)防
●心血管（包括但不特定于卒中）預(yù)防使用阿司匹林的人，其風(fēng)險(xiǎn)足夠高，其益處大于與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（心血管事件的10年風(fēng)險(xiǎn)為6%至10%）（I類；證據(jù)等級a）。
●阿司匹林（每天81毫克或隔天100毫克）可用于預(yù)防女性首次卒中，這些女性的風(fēng)險(xiǎn)足夠高，其益處大于與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（IIa類；證據(jù)等級B）。
●阿司匹林對于預(yù)防低風(fēng)險(xiǎn)人群的首次卒中（III類；證據(jù)等級a）無效。
●阿司匹林對于預(yù)防糖尿病或糖尿病合并無癥狀外周動脈疾病（定義為踝臂壓力指數(shù)）患者的首次卒中無效≤0.99），在沒有其他確定的CVD（III類；B級證據(jù)）的情況下。
●阿司匹林在其他特定情況下的使用（如心房顫動、頸動脈狹窄）在本聲明的相關(guān)章節(jié)中進(jìn)行了討論。
評估風(fēng)險(xiǎn)
●每位患者應(yīng)接受卒卒中險(xiǎn)評估（I級；證據(jù)等級A）。
●使用風(fēng)險(xiǎn)評估工具（如FSP）是合理的，因?yàn)檫@些工具有助于確定哪些人可以從治療干預(yù)中受益，哪些人可能不會根據(jù)任何單一風(fēng)險(xiǎn)因素（IIa類；證據(jù)等級B）接受治療。
基于ED的一級預(yù)防：
預(yù)防保健服務(wù)/提高依從性的戰(zhàn)略
●建議采用基于ED的戒煙計(jì)劃和干預(yù)措施（I級；證據(jù)等級B）。
●建議在ED中識別心房顫動并評估抗凝治療（I級；證據(jù)等級B）。
●ED人群高血壓篩查是合理的（IIa級；證據(jù)級別C）。
●當(dāng)確定患者存在藥物或酒精濫用問題時(shí)，ED轉(zhuǎn)診至適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘呛侠淼模↖Ia類；證據(jù)級別C）。
●在ED環(huán)境中，糖尿病和生活方式卒中危險(xiǎn)因素（肥胖、酒精/藥物濫用、久坐生活方式）的篩查、短暫干預(yù)和轉(zhuǎn)診治療的有效性尚未確定（IIb級；證據(jù)級別C）。
總結(jié)與討論：
卒中與卒中康復(fù)的共識、指南和臨床路徑是診治的核心學(xué)習(xí)內(nèi)容，但由于科研技術(shù)和臨床研究日新月異，目前傳統(tǒng)教育體制和資源審批流程速度跟不上共識、指南和臨床路徑更新速度，我們不得不面對大量已經(jīng)過時(shí)的學(xué)習(xí)資料和資源，針對卒中與卒中康復(fù)我們推薦卒中康復(fù)?？婆嘤?xùn)進(jìn)階，以歐美核心教材為基石，通過每年更新卒中與卒中康復(fù)的共識、指南和臨床路徑。
