抗血小板聚集藥物
發(fā)布時(shí)間：2024-07-07 11:30:36 | 來源：【藥物研發(fā)團(tuán)隊(duì) 2024-7-7】
血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來的小塊胞質(zhì)。巨核細(xì)胞雖然在骨髓的造血細(xì)胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要，是維持血管壁完整性的重要細(xì)胞，也是早期止血的主要功能細(xì)胞，臨床一般通過血常規(guī)明確血小板數(shù)量，再通過其他試驗(yàn)明確其功能的強(qiáng)弱，明確血小板相關(guān)指標(biāo)，將有助于醫(yī)生判斷患者是易出血還是易血栓形成，從而指導(dǎo)治療。當(dāng)血小板數(shù)量減少或功能減弱時(shí)，人體呈現(xiàn)自發(fā)性出血傾向，常與出血性疾病相關(guān)，如原發(fā)性血小板減少癥、血小板無力癥等，而若血小板數(shù)量增多或功能增強(qiáng)，人體則進(jìn)入高凝狀態(tài)，常與血栓性疾病相關(guān)，如深靜脈血栓、肺栓塞、缺血性腦卒中等。此外，多種生理性因素也可影響血小板相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果。
血小板聚集是指血小板之間相互黏附、聚集成團(tuán)、形成血小板聚集體的現(xiàn)象，是血小板的主要功能之一，在機(jī)體凝血和止血過程中發(fā)揮著重要作用，臨床上通常采用測(cè)定血小板聚集率的方法來評(píng)估血小板的功能。在正常血液循環(huán)系統(tǒng)中，血小板是分散分布的，當(dāng)受到外源性和/或內(nèi)源性因素影響時(shí)，血小板發(fā)生聚集。血小板聚集不足時(shí)也可能會(huì)對(duì)人體健康帶來不良后為。血小板聚集不足，通常提示機(jī)體凝血功能障礙，容易發(fā)生出血，或外傷出血時(shí)難以止血的狀況。血小板輕度聚集可能不會(huì)導(dǎo)致明顯后果。但當(dāng)血小板過度聚集時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血栓、心腦血管疾病等后果。血小板過度聚集一般由機(jī)體內(nèi)源性因素所致，當(dāng)血小板和凝血因子等凝血系統(tǒng)被激活后，血小板會(huì)大量聚集，且血小板與纖維蛋白原交聯(lián)而形血小板聚集體，凝血酶會(huì)使纖維蛋白原變成纖維蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致血液在血管腔中凝固而形成血凝塊，形成血栓。而血栓可能會(huì)造成血管腔內(nèi)發(fā)生堵塞，從而引起血管內(nèi)血流量明顯減少，機(jī)體組織器官供血明顯不足，從而產(chǎn)生血栓性疾病，如心血管栓塞、心梗、冠心病、心絞痛、腦血管栓塞、腦梗等嚴(yán)重疾病。因此，抗血小板過度聚集是治療血栓栓塞性疾病的重要機(jī)制。
一、血小板
血小板是一種形態(tài)和結(jié)構(gòu)不規(guī)則、功能多樣性的血細(xì)胞，是骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來的小胞質(zhì)塊。正常成人循環(huán)中血小板計(jì)數(shù)為成人血小板正常值為100～300×10^9個(gè)/L，平均壽命7～14天。老化的血小板易在脾臟、肝臟和肺內(nèi)被破壞、吞噬?；罨奂难“逶卺尫湃?jī)?nèi)容后可自行解體。在正常生理方面，血小板的主要生理功能有參與止血、促進(jìn)凝血、參與機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)。在病理方面，血小板參與血栓栓塞性疾病、出血性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、惡性腫瘤等疾病的病理過程。
（一）血小板的發(fā)現(xiàn)和命名
1882年，意大利醫(yī)師J.B.比佐澤羅發(fā)現(xiàn)血液中有一種血細(xì)胞在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，他首次將這種具有血栓作用的血細(xì)胞命名為血小板。低等脊椎動(dòng)物圓口綱有紡錘細(xì)胞起凝血作用，魚綱開始有特定的血栓細(xì)胞。兩棲、爬行和鳥綱動(dòng)物血液中都有血栓細(xì)胞，血栓細(xì)胞是有細(xì)胞核的梭形或橢圓形細(xì)胞，功能與血小板相似。無脊椎動(dòng)物沒有專一的血栓細(xì)胞，如軟體動(dòng)物的變形細(xì)胞兼有防御和創(chuàng)傷治愈作用。甲殼動(dòng)物只有一種血細(xì)胞，兼有凝血作用。
（二）血小板的生成
血小板是由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生的血細(xì)胞。多功能造血干細(xì)胞在造血組織中經(jīng)過定向分化形成原始的巨核細(xì)胞，又進(jìn)一步成為成熟的巨核細(xì)胞。成熟的巨核細(xì)胞膜表面形成許多凹陷，伸入胞質(zhì)之中，相鄰的凹陷細(xì)胞膜在凹陷深部相互融合，使巨核細(xì)胞部分胞質(zhì)與母體分開。最后這些被細(xì)胞膜包圍的與巨核細(xì)胞胞質(zhì)分離開的成分脫離巨核細(xì)胞，經(jīng)過骨髓造血組織中的血竇進(jìn)入血液循環(huán)成為血小板。新生成的血小板先通過脾臟，約有1/3在此貯存。貯存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。每個(gè)巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板的數(shù)量每立方毫米大約200～8000，一般認(rèn)為血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié)，但其詳細(xì)過程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命約7～14天，每天約更新總量的1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除。
（三）血小板的形態(tài)與結(jié)構(gòu)
血小板是一種細(xì)胞碎片，是骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來的小胞質(zhì)塊，體積很小，形狀不規(guī)則，常成群分布在紅細(xì)胞之間，沒有細(xì)胞核，由外膜層、凝膠層及微器官層三層結(jié)構(gòu)組成。血小板的第一層為外膜層，主要由糖蛋白組成，其結(jié)構(gòu)與其他細(xì)胞相似，在血小板外膜中有鈣離子通道、鈉離子通道、陰離子泵，對(duì)維持血小板內(nèi)外離子的濃度梯度和內(nèi)外平衡具有重要意義，不僅是把血小板與內(nèi)外環(huán)境隔開的一個(gè)重要界膜，而且還為完成血小板功能提供重要作用。血小板的第二層為凝膠層，電鏡下見到與周圍平行的微絲及微管構(gòu)造。血小板的第三層為微器官層，有線粒體、致密小體、殘核等結(jié)構(gòu)。
循環(huán)血中正常狀態(tài)的血小板呈兩面微凹、橢圓形或圓盤形，叫做循環(huán)型血小板。人的血小板平均直徑約2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均體積7立方微米。血小板雖無細(xì)胞核，但有細(xì)胞器，此外，內(nèi)部還有散在分布的顆粒成分。血小板一旦與創(chuàng)傷面或玻璃等非血管內(nèi)膜表面接觸，即迅速擴(kuò)展，顆粒向中央集中，并伸出多個(gè)偽足，變成樹突型血小板，大部分顆粒隨即釋放，血小板之間融合，成為粘性變形血小板。樹突型血小板如及時(shí)消除其刺激因素還能變成循環(huán)型血小板，粘性變形的血小板則為不可逆轉(zhuǎn)的改變。血小板有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和組成。血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質(zhì)雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白Ⅰb與粘附作用有關(guān)，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與聚集作用有關(guān)，糖蛋白Ⅴ是凝血酶的受體。血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關(guān)分子組成的血漿層（血小板的外覆被）。血小板胞漿中有兩種管道系統(tǒng)：與表面相連的開放管道系統(tǒng)和致密管系統(tǒng)。前者是血小板膜內(nèi)陷在胞漿中形成的錯(cuò)綜分布的管道系統(tǒng)，管道的膜與血小板膜相連續(xù)，管道膜內(nèi)表面也有與血小板膜一樣的外覆層，通過此管道系統(tǒng)，血漿可以進(jìn)入血小板內(nèi)部，從而擴(kuò)大了血小板與血漿的接觸面積，由于存在這套與表面相連的發(fā)達(dá)的管道系統(tǒng)，使血小板形成與海綿相似的結(jié)構(gòu)；后者即致密管系統(tǒng)的管道細(xì)而短，與外界不通，相當(dāng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。血小板周緣的血小板膜下有十幾層平行作環(huán)狀排列的微管，近血小板膜處還有較密的微絲（肌動(dòng)蛋白）和肌球蛋白，它們與血小板的形態(tài)的維持及變形運(yùn)動(dòng)有關(guān)。血小板內(nèi)散在著兩種顆粒：α顆粒和致密顆粒。α顆粒內(nèi)容物是中等電子密度，有的顆粒中央還有電子密度較高的芯。α顆粒中含纖維蛋白原、血小板第4因子、組織蛋白酶A、組織蛋白酶D、酸性水解酶等。致密顆粒內(nèi)容物電子密度極高，含有5-羥色胺、ADP、ATP、鈣離子、腎上腺素、抗血纖維蛋白酶、焦磷酸等。另外，在血小板中還存在有線粒體、糖原顆粒等。
（四）血小板的正常值
成人血小板正常值為100～300×10^9個(gè)/L。
（五）血小板計(jì)數(shù)的意義
血小板計(jì)數(shù)是指計(jì)數(shù)單位容積血液中血小板的數(shù)量，血小板計(jì)數(shù)的正常值為100～300×10^9個(gè)/L。血小板減少是引起出血時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重?fù)p傷或在激狀態(tài)可發(fā)生出血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×10^9個(gè)/L時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于20×10^9個(gè)/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。一般認(rèn)為，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于20×10^9個(gè)/L時(shí)，需要預(yù)防性輸入血小板。如果血小板計(jì)數(shù)>50×10^9個(gè)/L，且血小板功能正常，則手術(shù)過程不至于出現(xiàn)明顯出血。
1、血小板增多
當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于400×10^9個(gè)/L時(shí)即為血小板增多，原發(fā)性血小板增多常見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥等；血小板增多癥常見于急慢性炎癥，缺鐵性貧血及癌癥患者，此類增多一般不超過500×10^9個(gè)/L，經(jīng)治療后情況改善，血小板數(shù)目會(huì)很快下降至正常水平。脾切除術(shù)后血小板會(huì)有明顯升高，常高于600×10^9個(gè)/L，隨后會(huì)緩慢下降到正常范圍。
2、血小板減少
當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于100×10^9個(gè)/L即為血小板減少，常見于血小板生成障礙，如再生障礙性貧血，急性白血病，急性放射病等；血小板破壞增多，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾功能亢進(jìn)，戈謝病等，消耗過度如彌漫性血管內(nèi)凝血，家族性血小板減少如巨大血小板綜合征等。
（六）血小板的功能作用
血小板的主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)。當(dāng)血管受損害或破裂時(shí)，血小板受刺激，由靜止相變?yōu)闄C(jī)能相，迅即發(fā)生變形，表面粘度增大，凝聚成團(tuán)；同時(shí)在表面第Ⅲ因子的作用下，使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟?，后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細(xì)胞共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進(jìn)一步促進(jìn)止血和凝血。血小板還有保護(hù)血管內(nèi)皮、參與內(nèi)皮修復(fù)、防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。血液中的血小板數(shù)低于10萬個(gè)/μL（100×10^9個(gè)/L）為血小板減少，低于5萬個(gè)/μL（50×10^9個(gè)/L）則有出血危險(xiǎn)。
（七）血小板的作用功能
血小板是骨髓中巨核細(xì)胞質(zhì)脫落下來的小塊胞質(zhì)，故無細(xì)胞核，表面有完整的細(xì)胞膜，血小板體積小，直徑為2～4微米，呈雙凸圓盤狀，易受機(jī)械、化學(xué)刺激，此時(shí)便伸出突起，呈不規(guī)則形，電鏡下血小板的膜表面有糖衣，能吸附血漿蛋白和凝血因子。血小板在出血凝血過程中起重要作用。
在血液中，血小板是最小的細(xì)胞。血小板在電子顯微鏡下像橄欖形盤狀，也有梭形或不規(guī)則形。血小板長(zhǎng)為1.5～4微米，寬為0.5～2微米。正常人血液中血小板計(jì)數(shù)為100～300×10^9個(gè)/升，1/3的血小板平時(shí)貯存在脾臟中。血小板的主要功能是凝血和止血作用，修補(bǔ)破損的血管。血小板的壽命平均為7～14天，當(dāng)人體受傷流血時(shí)，血小板就會(huì)成群結(jié)隊(duì)地在數(shù)秒鐘內(nèi)奮不顧身撲上去封閉傷口以止血。血小板和血液中的其他凝血物質(zhì)—鈣離子和凝血酶等，在破損的血管壁上聚集成團(tuán)，形成血栓，堵塞破損的傷口和血管，血小板還能釋放腎上腺素，引起血管收縮，促進(jìn)止血。
血小板在較長(zhǎng)一段時(shí)間里被認(rèn)為是血液中的無功能的細(xì)胞碎片，直到1882年意大利醫(yī)師比佐澤羅發(fā)現(xiàn)它們?cè)谘軗p傷后的止血過程中起著重要作用，才首次提出血小板的命名。人們發(fā)現(xiàn)血小板是從骨髓中巨核細(xì)胞脫落下來的小塊胞質(zhì)，每個(gè)巨核細(xì)胞可產(chǎn)生300～4000個(gè)血小板。各種侵害骨髓而形成造血功能低下的疾病，都會(huì)影響血小板的質(zhì)和量。當(dāng)血小板數(shù)降低時(shí)，很容易發(fā)生出血不止的現(xiàn)象。血小板出來后，它就破裂了，放出它所含有的凝血物質(zhì)——凝集素。凝集素一遇上血液里的凝集原，就會(huì)結(jié)合成凝血素。凝血素再和血漿里的纖維蛋白原結(jié)合，組成纖維蛋白，纖維蛋白很快地凝固，凝成一條條細(xì)長(zhǎng)的纖維。這些纖維再縱橫交錯(cuò)，形成一個(gè)堵住傷口的“纖維墻”，過幾天就逐漸形成了痂。
（八）血小板的生理作用
當(dāng)血管破損時(shí)，血小板受到損傷部位激活因素刺激出現(xiàn)血小板的聚集，成為血小板凝塊，起到初級(jí)止血作用，接著血小板又經(jīng)過復(fù)雜的變化產(chǎn)生凝血酶，使鄰近血漿中的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，互相交織的纖維蛋白使血小板凝塊與血細(xì)胞纏結(jié)成血凝塊，即血栓。同時(shí)血小板的突起伸入纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，隨著血小板微絲（肌動(dòng)蛋白）和肌球蛋白的收縮，使血凝塊收縮，血栓變得更堅(jiān)實(shí)，能更有效地起止血作用，這是二級(jí)的止血作用。伴隨著血栓的形成，血小板釋放血栓烷A2；致密顆粒和α顆粒通過與表面相連管道系統(tǒng)釋放二磷酸腺苷（ADP）、5-羥色胺、血小板第4因子、β血栓球蛋白、凝血酶敏感蛋白、細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血液凝固因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ和血管通透因子等多種活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)通過激活周圍血小板，促進(jìn)血管收縮，促纖維蛋白形成等多種方式加強(qiáng)止血效果。多種活性物質(zhì)則可加強(qiáng)損傷部位的炎癥和免疫反應(yīng)。血液凝固后，可以看見血塊周圍出現(xiàn)一些黃色透明的液體，這種液體不僅顏色與血漿不同，而且其中沒有纖維蛋白原，這稱為血清。當(dāng)血管損傷部位血栓形成，血液停止流失以后需要防止血栓的無限增大，避免由此而產(chǎn)生的血管阻塞。此時(shí)，由血小板所產(chǎn)生的5-羥色胺等對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起作用，使其釋放纖維蛋白溶酶原激活因子，促使纖維蛋白溶酶形成，進(jìn)而使血栓中的纖維蛋白溶解。血小板本身也有纖維蛋白溶酶原激活因子與纖維蛋白溶酶原，產(chǎn)生纖維蛋白溶酶參與血栓中纖維蛋白的再溶解。
除了止血凝血功能外，血小板還具有收縮血管、釋放抗纖溶因子、抑制纖溶系統(tǒng)活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和支持毛細(xì)血管內(nèi)皮、促進(jìn)血液循環(huán)等功能。
二、血小板聚集機(jī)制
在血液正常循環(huán)過程中，血小板為靜止?fàn)顟B(tài)。當(dāng)給予生理或病理因子刺激時(shí)，血小板被激活并黏附于暴露的內(nèi)皮組織下。在纖維蛋白原（vWF）存在的情況下，釋放反應(yīng)和花生四烯酸代謝則啟動(dòng)，這一行為發(fā)生于被激活的局部或皮下組織形成的凝血酶中。前者分泌二磷酸腺苷（ADP）和由后者形成的血栓素A2可誘導(dǎo)血小板聚集。此外，血小板膜糖蛋白IIB/IIIA（GPIIB/IIIA）受體調(diào)節(jié)血小板聚集，纖維蛋白原和被激活的GPIIb/IIIa受體結(jié)合，與血小板結(jié)合形成血栓和骨架，參與生理性止血和病理性血栓形成。
血小板表面有許多不同受體，這些受體與相應(yīng)的配體結(jié)合，即被激活。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，內(nèi)皮下組織中的Ⅰ型和Ⅲ型膠原暴露，兩者中有一9肽結(jié)構(gòu)的活性部位。從這一活性部位通過VWF因子與血小板膜上的受體糖蛋白1b連接，實(shí)現(xiàn)了血小板與損傷部位的粘附。血小板激活后，環(huán)狀的微管向內(nèi)凹曲。血小板出現(xiàn)放射狀的突起，其中出現(xiàn)與其長(zhǎng)軸一致的微絲、微管。顆粒向血小板中心部集中，并靠近與表面相連的管道系統(tǒng)。血小板由循環(huán)型變?yōu)闃渫恍?。在光學(xué)顯微鏡下血涂片上所見的血小板，如分為中央的顆粒區(qū)與周緣的透明區(qū)，就是處于這一階段的特征。粘附的血小板開始釋放其內(nèi)容物，隨著血小板形態(tài)的變化，血小板細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層的磷脂分子中的花生四烯酸游離出來，進(jìn)而受血小板膜上酶的作用，形成血栓素A2等。血小板顆粒內(nèi)含物的釋放不是同時(shí)進(jìn)行的。由致密顆粒釋放ADP、5-羥色胺的反應(yīng)出現(xiàn)得快。α顆粒則隨其內(nèi)含物不同，釋放遲早不同；含血小板第4因子、β血栓球蛋白等成分的α顆粒先釋放，含酸性水解酶的顆粒（相當(dāng)于溶酶體）后釋放。釋放是需能過程。膜上的鈣泵將Ca離子泵入血小板內(nèi)，激活A(yù)TP酶，最后引起血小板收縮，導(dǎo)致血小板內(nèi)顆粒的釋放。
血小板之間的相互粘附叫做聚集。ADP、腎上腺素、凝血酶和膠原等都是血小板的致聚劑。不同的致聚劑引起的聚集過程表現(xiàn)有所不同。如加入ADP可直接引起血小板聚集，而聚集的血小板釋放的ADP可以再次引起新的血小板聚集。從而可以出現(xiàn)兩個(gè)聚集波。膠原本身不能直接引起血小板聚集，只能在誘導(dǎo)血小板釋放ADP后引起。聚集發(fā)生的機(jī)制至2017年已知有花生四烯酸途徑、致密顆粒途徑和血小板激活因子途徑，已知不少因素如Ca離子和纖維蛋白原都與血小板的聚集有關(guān)。激活的血小板中，血小板膜里的花生四烯酸游離出來，最后在不同酶的作用下，形成血栓烷A2（TXA2）。血栓烷A2是迄今已知的最強(qiáng)的致聚劑，而內(nèi)皮細(xì)胞釋放的前列腺素I2（PGI2）可通過激活腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)腺苷酸（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集。
哺乳動(dòng)物血小板存在著種屬間的差異。如兔血小板致密顆粒中，除5-羥色胺外還含有組胺，人的血小板對(duì)致聚劑ADP、凝血酶等均無反應(yīng)。兔、大鼠、小鼠、豬、羊、馬對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)。在5-羥色胺含量、對(duì)聚集抑制劑的反應(yīng)性等方面也有種屬差異。
三、血小板檢測(cè)
（一）凝血功能檢測(cè)
血小板在動(dòng)、靜脈血栓形成中發(fā)揮重要作用。21世紀(jì)對(duì)血小板在凝血功能中的作用，尤其是對(duì)其聚集機(jī)制有了許多新的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致了檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展。總體上講，血小板具有黏附、聚集、釋放、促凝、血塊收縮和維護(hù)血管內(nèi)皮完整性等六大功能。血小板功能檢測(cè)可分為血小板一般功能測(cè)定、血小板黏附、血小板聚集及釋放功能的測(cè)定和流式細(xì)胞術(shù)（FCM）分析等。一般性血小板功能測(cè)定包括血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)（CRT）、全血凝固分析法（WBCA）（檢測(cè)儀器：全血凝固分析儀）、活化凝血時(shí)間測(cè)定法（ACT）（檢測(cè)儀器：凝血分析儀）、血小板計(jì)數(shù)比值（PCR）（血小板計(jì)數(shù)儀）、快速血小板功能分析法（RPFA）等，這些方法是臨床評(píng)價(jià)血小板功能的較為常用的輔助手段。
（二）血小板黏附試驗(yàn)
一定量血液與一定表面積的異物接觸后，即有相當(dāng)數(shù)量的血小板粘附于異物表面，測(cè)定表面接觸前后血小板數(shù)之差，可得出占血小板總數(shù)的百分率即血小板黏附率。血小板黏附率增高提示血栓性疾病的存在。
（三）血小板聚集功能測(cè)定
聚集功能是血小板的另一個(gè)重要生理特性，是指血小板與血小板之間的黏附，顯示活化的血小板相互作用成團(tuán)的特征，是血小板參與止血和血栓形成過程的重要因素之一。血小板聚集功能的測(cè)定對(duì)于臨床上診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病具有重要意義。在富血小板血漿（PRP）或全血中加入誘導(dǎo)劑連續(xù)攪拌能誘發(fā)血小板聚集，聚集反應(yīng)有兩相：I相是血管壁損傷部位血小板黏附，通過損傷的組織或紅細(xì)胞釋放出ADP所致。特點(diǎn)是聚集發(fā)生迅速、可逆即聚集后的血小板又自行分離（稱解聚）；Ⅱ相是聚集是由血小板本身釋放的ADP誘導(dǎo)發(fā)生的，特點(diǎn)是聚集過程緩慢、不可逆。血小板聚集檢測(cè)原理是在PRP中加入誘導(dǎo)劑，使血小板聚集，而使血液濁度發(fā)生相應(yīng)改變，根據(jù)描記曲線計(jì)算出血小板聚集的程度和速度，主要有過濾壓力法、比濁法、剪切誘導(dǎo)血小板聚集測(cè)定法、散射性粒子檢測(cè)法、全血電阻抗法、血小板計(jì)數(shù)法和微量反應(yīng)板法等。
（四）血小板釋放試驗(yàn)
血小板釋放試驗(yàn)包括致密顆粒釋放（血小板ATP釋放、5-TH測(cè)定）和a顆粒釋放（PF4檢測(cè)、β-TG檢測(cè)、GMp-140測(cè)定）。
（五）血小板花生四烯酸（AA）代謝產(chǎn)物測(cè)定
血小板花生四烯酸（AA）代謝產(chǎn)物測(cè)定包括血漿TXB2測(cè)定、血漿丙二醛測(cè)定和尿液AA代謝產(chǎn)物測(cè)定。
（六）血小板膜蛋白檢測(cè)
血小板膜蛋白檢測(cè)包括PLT膜GPI測(cè)定和血小板膜G P Ilb/Illa測(cè)定等。
四、臨床常用的血小板聚集檢測(cè)方法
（一）光學(xué)比濁法
光學(xué)比濁法是將富含血小板的血漿（PRP）放置在比色管中，然后用涂有硅的小磁粉攪拌。血小板逐漸積累，血漿濁度下降，透光度增加。利用血小板聚集儀將濁度變化轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，并記錄其變化，血小板聚集W的動(dòng)態(tài)曲線自動(dòng)計(jì)算血小板聚集率。
（二）剪切誘導(dǎo)血小板聚集測(cè)定法
剪切誘導(dǎo)血小板聚集測(cè)定法是用旋轉(zhuǎn)鐵板液體探測(cè)器將PRP注入平板的內(nèi)筒，通過氦氖激光圓錐產(chǎn)生的剪切力致血小板聚集，儀器自動(dòng)繪制聚集曲線。
（三）散射性粒子檢測(cè)法
散射性粒子檢測(cè)法是用半導(dǎo)體激光器（波長(zhǎng)675 nm）通過聚光鏡形成光束，照射到含有PRP的比色杯上。通過顯微鏡鏡頭，測(cè)量散射光，由于血小板聚集大小和數(shù)量與散射強(qiáng)度一致，可用偏光顯微鏡及血小板粒度分布儀測(cè)定血小板聚集率。
（四）全血電阻抗法
血小板聚集曲線是通過記錄血液電極間的小電流或電阻，觀察血小板聚集變化而形成的血小板聚集器。將抗凝血全血0.5mL和全血稀釋液0.5 mL在37℃中孵育數(shù)分鐘，鎳芯攪拌、插入鉑絲電極，調(diào)零校準(zhǔn)，加入誘導(dǎo)劑確定最大聚集率。
（五）血小板計(jì)數(shù)法
血小板計(jì)數(shù)法是將抗凝全血固定在裝有旋轉(zhuǎn)離心磁條的聚苯乙烯管中，用甲醛固定單個(gè)血小板，通過比較不同時(shí)間的血小板數(shù)目，得出血小板數(shù)目減少百分率計(jì)算血小板聚集率。
（六）微量反應(yīng)板法
微量反應(yīng)板法是用微平板酶比濁法測(cè)定血小板聚集率，采用常規(guī)方法制備PRP和貧血血小板血漿（PPP），用PPP調(diào)節(jié)血小板計(jì)數(shù)。以150μL PPP和17μL生理鹽水進(jìn)行調(diào)零，在微反應(yīng)板孔內(nèi)加入聚合劑，然后加入PRP，振搖20秒后，對(duì)血漿在不同時(shí)間測(cè)定吸光度。測(cè)量間隙，拆下反應(yīng)板，繼續(xù)振動(dòng)。記錄不同時(shí)間吸光度，直到吸光度不再下降為止。
（七）流式細(xì)胞儀法
流式細(xì)胞儀法是體外用 ADP或富血小板激活全血，用熒光抗體CD61 Per CP標(biāo)記血漿。活化血小板中被特殊染色的細(xì)胞發(fā)出一定量的熒光脈沖信號(hào)。探測(cè)器收集來自每個(gè)細(xì)胞的熒光信號(hào)和光散射，然后將它們發(fā)送給計(jì)算機(jī)分析，計(jì)算血小板聚集率。
五、與血小板聚集有關(guān)的疾病
血小板聚集可能導(dǎo)致血栓形成、出血傾向、血管阻塞、器官功能衰竭以及肢體缺血性壞死。
（一）血栓形成
血小板聚集是血液凝固過程中的第一步，過度激活會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原等凝血因子參與形成血栓。血栓可能發(fā)生在動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)中，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起組織缺血、器官功能損害甚至死亡。
（二）出血傾向
血小板聚集異?？赡軐?dǎo)致止血功能受損，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。輕微創(chuàng)傷后易出現(xiàn)瘀斑、皮下出血點(diǎn)等癥狀，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)出血危及生命。
（三）血管阻塞
當(dāng)血小板過度活化并黏附在一起時(shí)，會(huì)促使紅細(xì)胞和其他成分黏附在其上，進(jìn)而形成微血栓，這些微血栓可能會(huì)堵塞血管。血管阻塞可能導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，長(zhǎng)時(shí)間未得到緩解則會(huì)引起器官損傷或壞死。
（四）器官功能衰竭
若血小板持續(xù)處于高度活躍狀態(tài)，則會(huì)造成血小板功能異常，影響到正常的凝血功能，從而誘發(fā)腦梗死、心肌梗死等疾病的發(fā)生概率增加。上述疾病發(fā)作后，由于腦部和心臟部位供血不足，所以會(huì)出現(xiàn)器官功能衰竭的情況發(fā)生。
（五）肢體缺血性壞死
如果患者存在外周動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)象，在受到寒冷刺激或者劇烈運(yùn)動(dòng)的影響下，容易誘發(fā)急性血栓形成，此時(shí)會(huì)導(dǎo)致患側(cè)肢體遠(yuǎn)端供血不足，從而引發(fā)肢體缺血性壞死的現(xiàn)象發(fā)生。該疾病通常需要及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如經(jīng)皮球囊擴(kuò)張腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架植入術(shù)等，以恢復(fù)血流供應(yīng)。
六、抗血小板聚集作用機(jī)制
抗血小板聚集機(jī)制可分為抑制花生四烯酸代謝途徑、升高血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）和環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）含量、抑制血小板膜受體（GP）活性和抑制血小板內(nèi)含物釋放四類。
（一）抑制血小板花生酸的代謝途徑機(jī)制
血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）均為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物。TXA2的生理活性主要是收縮血管，誘導(dǎo)血小板聚集、降低血小板cAMP水平；PGI2可通過興奮性腺苷酸環(huán)化酶升高血小板cAMP水平。抑制血小板花生四烯酸代謝可產(chǎn)生TXA2環(huán)的阻斷作用從而減少 TXA2的形成及其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。
（二）抑制血小板中cAMP的增加機(jī)制
以三磷酸腺苷（ATP）和腺苷酸環(huán)化酶為催化劑，合成血小板cAMP。藥物通過激活腺苷酸環(huán)化酶的活性，促進(jìn)cAMP合成或減少cAMP的降解。或通過抑制磷酸二酯酶活性，減少cAMP降解、增加血小板內(nèi)cAMP。
（三）抑制血小板膜糖蛋白（GP）受體活性機(jī)制
P﹣選擇素（GMP - 140）主要參與白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附。這種效應(yīng)需要血小板活化因子（PAF）與VWF的結(jié)合。因此，血小板GPIIb/IIIA受體拮抗劑能有效地預(yù)防血小板介導(dǎo)的血栓形成。血小板黏附和聚集與vWF相關(guān)，胞內(nèi)Ca2離子升高可作為血小板活化的第二信使，激活GpIIb/IIIa，與vWF連接，并通過vWF形成與血小板間的牢固聯(lián)系。因此，通過抑制血小板鈣內(nèi)流和抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞I-CAM-1的表達(dá)，可以降低GMP-140的水平。
（四）抑制血小板膜特異激動(dòng)劑和受體機(jī)制
競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，或影響激動(dòng)劑與受體結(jié)合，通過抑制血小板膜受體起作用。它可以抑制某些特定誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的聚集，如凝血酶、膠蛋、腎上腺素、5﹣羥色胺（5-HT等。
（五）抑制一氧化氮供體機(jī)制
一氧化氮（NO）激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，增加血小板cGMP濃度，從而抑制血小板黏附和聚集，并通過cGMP和cAMP雙通路抑制血小板Ca離子水平，從而抑制血小板聚集。cGMP還能抑制環(huán)腺苷磷酸酶的活性，致cAMP濃度增加而使細(xì)胞質(zhì)中Ca離子濃度的降低，從而抑制血小板聚集、黏附反應(yīng)和脫粒作用；環(huán)氧酶可升高前列環(huán)素，抑制血小板表面糖蛋白GP IIb/GMP-140的表達(dá)增加。
七、抗血栓作用新靶點(diǎn)
隨著血栓生物學(xué)研究的深入，我們了解到血栓形成與炎癥過程之間具有明顯聯(lián)系。血小板可引發(fā)炎癥反應(yīng)并促進(jìn)炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞和α顆粒中炎性介質(zhì)的釋放，如p-選擇素可調(diào)節(jié)激活蛋白（RANTES）和CD40配體。研究表明抗炎介質(zhì)可能是一種有效的抗血小板療法。
（一）P﹣選擇素
P﹣選擇素是黏附分子selectin家族的成員，連同其糖蛋白配體1（PSGL-1），在血管內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板中表達(dá)，介導(dǎo)白細(xì)胞活化血小板和內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定GPIIb/IIIa與纖維蛋白原的相互作用，激活血小板，增加TXA2的分泌。因此，可通過重組可溶性配基﹣1（rPSGL-1）或抗P-選擇素的抗體抑制血小板﹣白細(xì)胞的結(jié)合。
（二）CD40配體
CD40或CD154）是一種連接炎癥和血栓形成的細(xì)胞因子，是腫瘤壞死因子家族中的一員，通過與其受體CD40相互作用來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，且僅在活化的血小板上表達(dá)。此外，CD40L與CD 40聯(lián)合作用可激活血小板，誘導(dǎo)α顆粒釋放和顆粒致密化，介導(dǎo)血小板活化和血小板聚集。
（三）GAS6配體
生長(zhǎng)抑制基因6（GAS6）編碼一種由血小板α顆粒分泌的維生素K依賴性蛋白。血小板上的三種GAS6受體分別為Tyro3、Axl 和Mer，它們都是酪氨酸激酶受體。研究表明GAS6與參與血小板聚集的受體結(jié)合，可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。
八、抗血小板聚集藥物
（一）血栓烷抑制劑
水楊酸類藥物ASA通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少血栓素A2的合成，發(fā)揮抗血小板作用，如小劑量阿司匹林不可逆阻斷乙?；h(huán)氧酶（COX2）活性部分，阻斷TXA2生成。
（二）磷酸二酯酶抑制劑
磷酸二酯酶抑制劑能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，增加血小板內(nèi)cAMP含量，抑制血小板聚集。
1、磷酸二酯酶抑制劑
（1）雙嘧達(dá)莫
雙嘧達(dá)莫能抑制磷酸二酯酶，增加cAMP，抑制紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取和代謝，激活血小板腺苷環(huán)化酶，增加cAMP含量促進(jìn)前列環(huán)素的釋放，抑制TXA2的形成。
（2）西洛他唑及其代謝產(chǎn)物（cAMP-PDEIII抑制劑）
這類藥物能抑制cAMP活性及其降解和轉(zhuǎn)化，致血小板和血管cAMP增加，抑制血小板聚集。
2、ADP受體拮抗劑
（1）噻氯吡啶
噻氯吡啶是第一代噻吩并吡啶類藥物，不可逆地與P2Y12結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP、花生四烯酸（AA）、膠原、血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和釋放，阻礙GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合，抑制血小板的激活。
（2）氯吡格雷
氯吡格雷是第二代ADP受體拮抗劑，是非活性藥物的前體，被肝細(xì)胞色素P450混合功能氧化酶（CYP450酶）氧化為具有活性巰基基團(tuán)的活性代謝物，與P2Y12（ADP受體）半胱氨酸殘基形成二硫鍵，阻斷ADP活化血小板聚集，抑制血小板聚集。
（3）普拉格雷
普拉格雷是第三代血小板ADP受體拮抗劑，無活性的前體藥物，需經(jīng)CYP450酶代謝轉(zhuǎn)化至活性代謝物，不可逆地抑制血小板上的P2Y12受體經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化為活性代謝物，發(fā)揮不可逆阻斷ADP的作用。
（4）坎格雷洛
坎格雷洛與P2Y12受體可逆性結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制其與ADP結(jié)合，在體內(nèi)不經(jīng)代謝就能產(chǎn)生活性，迅速抑制血小板聚集反應(yīng)。（5）替格瑞洛
替格瑞洛是新型小分子P2Y12受體抑制劑，是新型、可逆、有直接活性的ADP受體抑制劑，藥物本身及其代謝產(chǎn)物均有活性。
（6）依諾格雷
依諾格雷是喹唑咻二酮一族，能快速與P2Y12受體可逆性結(jié)合，是一種強(qiáng)效、非前體、選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性和可逆性的P2Y12受體拮抗劑，其半衰期為12h，無過多的出血問題。
（三）5-HT受體拮抗劑
5-HT受體拮抗劑是一種神經(jīng)遞質(zhì)和血管活性物質(zhì)，其中90％以上的5-HT儲(chǔ)存在血小板中。其受體有兩類：5-HT1受體和5-HT2受體。血液中的5-HT2可以活化血小板及血管平滑肌中的5-HT2受體，促進(jìn)血小板聚集。迄今為止已發(fā)現(xiàn)人類5-HT受體至少有七大類。沙格雷酯能特異性地與5-HT2受體結(jié)合而抑制血小板的聚集，臨床上可用于慢性缺血性血管閉塞癥等多種血栓性疾病。
（四）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑
血小板GPIlb/IIIa受體拮抗劑結(jié)合到受體上，阻礙GPIIb/IIIa受體與黏附蛋白結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。
1、阿昔單抗
阿昔單抗是血小板GPIIb/IIIa 受體的人與鼠嵌合單克隆抗體（C,E3），非特異性與GPIIb/IIIa受體結(jié)合，阻礙纖維蛋白原與GPIIb/IIIa結(jié)合，從而抑制血小板聚集。
2、依替非巴肽
依替非巴肽是一種肽類GPII b/IIIa受體拮抗劑，與血小板膜上GPIIb/IIIa受體結(jié)合，占據(jù)其結(jié)合位點(diǎn)，阻礙血小板膜上GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板聚集。
3、替羅非班
替羅非班是非肽類GPIIb/IIIa受體拮抗劑，不具有抗原性，與GPIIb/IIIa受體可逆性結(jié)合，選擇性抑制GPIIb/IIIa，阻斷纖維蛋白原與GPIIb/IIIa結(jié)合，抑制血小板聚集。
（五）酶切血小板膜糖蛋白GPIb
酶切血小板膜糖蛋白GPIb是一種金屬蛋白酶atrase A，特異性酶切血小板膜糖蛋白GPIb，抑制ristocetin和thrombin誘導(dǎo)的血小板聚集，對(duì)ADP、PAF、AA、collagen誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用具有時(shí)間依賴性。
此外，研究表明磷酸川芎嗪具有抗血小板聚集的作用，并對(duì)已聚集的血小板有解聚作用。
九、磷酸川芎嗪滴丸的抗血小板聚集作用
川芎主產(chǎn)于四川，是傘形科植物川芎Ligusticum chuanxiong Hort.的干燥根莖，藥性辛，溫；歸肝、膽、心包經(jīng)；具有辛香行散溫通作用。上行頭顛，下走血海，內(nèi)行血?dú)?，外散風(fēng)寒。活血力強(qiáng)，治血瘀氣滯諸痛，兼寒者最宜，被前人譽(yù)為“血中之氣藥”。治多種頭痛，屬風(fēng)寒、血瘀者最佳；屬風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛者，亦可選，故前人有“頭痛不離川芎”之言。
川芎含有生物堿、揮發(fā)油、酚類物質(zhì)、內(nèi)脂素以及維生素A、葉酸、蔗糖、甾醇、脂肪油等成分，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛的功效。
川芎嗪是來源于川芎的生物堿類化合物四甲基吡嗪，具有抑制血小板合成TXA2，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2，降低TXA2與PGI2的比值，降低Ca離子含量，阻礙血小板激活和前列腺素代謝途徑，通過抑制花生四烯酸代謝途徑和血小板內(nèi)容物釋放，抑制PGIIb/IIIa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而達(dá)到抗血小板聚集的作用。
磷酸川芎嗪滴丸是南昌弘益藥業(yè)有限公司自主研發(fā)的川芎嗪新型制劑，由磷酸川芎嗪（四甲基磷酸鹽）活性成分與聚乙二醇基質(zhì)采用滴制法制備而成，溶出速率較快，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較短，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)和活血化瘀的作用，并對(duì)已聚集的血小板有解聚作用，用于缺血性腦血管疾?。ㄈ绻┭蛔恪⒛X血性形為、腦栓塞）。
目前，南昌弘益藥業(yè)有限公司正在深入開展以阿司匹林腸溶片、硫酸氯吡格雷片為陽性對(duì)照的磷酸川芎嗪滴丸抗血小板聚集以及對(duì)已聚集的血小板具有解聚作用的機(jī)制研究，并將開展磷酸川芎嗪滴丸單藥、磷酸川芎嗪滴丸與阿司匹林腸溶片、磷酸川芎嗪滴丸與硫酸氯吡格雷片聯(lián)合用藥治療血栓性疾?。ㄈ毖孕哪X血管疾?。┑姆桥R床和臨床研究，為磷酸川芎嗪滴丸治療血栓性疾病提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并為臨床用藥提供新的選擇。
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